看病像算命?從傳統到現在,中醫的樣貌不斷在改變,什麼樣的中醫才是好中醫?


四十多歲瘦高憂鬱的中年人,無精打采的用手托著下顎,眉頭緊鎖。


「唉,醫生,我暗時不能睏,嘴乾。」


「你人會覺得疲勞喔!」


「對。」站在一旁的太太邊拍著先生的肩,邊解釋先生一直服用醫師開的安眠藥和鎮靜劑。


「我吃兩顆還是沒效,醫生說半夜四點爬起來吃一顆,我吃了,只能睏到六點,」中年男子說完又垂下頭去。


看完舌頭、問診、男子的話總是不多且被動。


「改天你把西藥藥單拿來,我看你吃什麼藥,再把中藥做一些調整,」醫生抬起把脈的手,轉身微笑地拍了拍中年男子的肩膀說,「你比較會亂想喔,放啊輕鬆。」中年男子眉頭漸鬆,露出了笑容,主動說著更多症狀。


將近15分鐘的問診,醫生把脈的手,沒有離開過病人的手。





就醫本身充滿許多不確定性和不安全感,中醫詳細的問診、老朋友似地親切態度,似乎成為民眾在主流醫學遍尋不著答案,或是用心傾聽的醫病關係時的另一線曙光。


根據行政院衛生署的調查,民眾在中西醫療偏好方面,有固定看病或熟悉的中醫師或西醫師比例分別為20.5%和48%,顯示出看中醫的民眾佔一定比例。


為什麼看中醫?


前台大醫學院校長楊思標分析,現代醫學迅速、高科技化的負面影響,導致醫師普遍「技術員化」,醫病關係惡化,促使病人轉而尋求中醫藥幫助。


「中醫師像個老朋友,」跑過醫藥新聞多年,記者林嬪嬙認為,中醫吸引她的是看診環境友善,「而且什麼問題都可以問,像是日常生活保養啊,怎麼吃、怎麼運動,中醫師都會告訴你。 」


然而,缺乏正確資訊來源,加上背景迥異,中醫師素質良莠不齊,且相差甚遠。


你知道你在看的是什麼樣的中醫嗎?你知道好中醫該怎麼找嗎?現代化的好中醫又是什麼樣子?


好醫生的本質,不論中西醫師都一樣。所謂仁心仁術,有道德的醫生才能成為良醫。


隋唐名醫孫思邈在《千金要方》中論述「大醫精誠」,提到從醫者除了求得知識醫術精深之外,品格道德更重要,所謂大醫治病,「先發大慈惻隱之心,誓願普救含靈之苦。」


這與醫學生奉為圭臬的希波克拉底誓言正好相同:「我一定用我的能力及判斷力量來醫治和扶持病人……且永遠不會傷害他們。」


當希波克拉底碰上孫思邈,會變成什麼樣子的醫生?其實,現代化的中醫師已經做了解答。


跨越藩籬與現代醫學接軌


懂得現代科學的人加入中醫的行列,使得中西醫有了對話的空間,可以用現代醫學的語言,去看傳統治療的方法並做解釋。


除了通過特考的中醫師外,現在有所謂的「中西醫師」,便是指擁有中醫、西醫雙執照的醫生。


這包括了中醫系通過完整的西醫訓練,或是醫學系的學生另外修45個中醫學分,便可以參加中醫及西醫執照的考試。


擁有四個西醫專科醫師執照,曾做過家醫科主任、中醫部主任,現任中醫藥委員會主委林宜信不諱言,結集中西醫的豐富經驗,讓他在研究和政策推動上較具創意。


因法律規定只能擇一執業,多數醫生因客觀條件不利,比如中醫院不多等,選擇西醫執業。


2000年中醫加入健保支付制度後,如慈濟、奇美等醫學中心,紛紛開始設立中醫門診,促使許多西醫回到中醫行列。


這些中醫師累積了豐富的西醫臨床經驗,無異為現代化中醫注入新血。


中醫理論用西醫解釋,弄通了,「我發現雙方對疾病的看法是一樣的,」語氣和緩,有十多年西醫臨床經驗,擅長中西整合治療的三總中醫部主任林高士認為,何時該用中醫何時該用西醫,他較有把握。


比方早期的肝癌,因為癌細胞被包覆在囊內,直接摘除不會損害身體,他通常會建議轉西醫治療,但有些中醫師不知道西醫的發展,很容易延誤就醫時機。


再者,細心、耐心也不可少。尤其中醫講究詳盡的觀察和反覆推敲,才得以對症下藥。因此常需要花上很多時間看診。


成為好醫師,不需要最聰明,而是要最仔細,「不要疏忽細微症狀,」林高士認為。


穿著寬鬆的運動服,四十多歲的王先生精神氣色相當好,看不出來正在做癌症化療。王先生說吃得好睡得好,就是白血球升不上來很困擾。


問了各種可能,才知道王先生吃素,「現在你要吃點魚,要不然白血球造不出來,」三總中醫部主任林高士鬆了一口氣說。


愈仔細聆聽,愈可以發現問題所在,也可以減少出錯機會。


「當你說的,跟我看的不一樣時,就要儘量找出原因,」林高士提醒。


要下工夫,不斷學習


虛心學習、融會貫通,也是現代好中醫的要件之一。


這還包括了最新的醫療新知。


診所裡經常有外國學生穿梭學習,也有台灣中醫學生見習,中醫師李政育便毫不客氣指出,現在台灣中醫學生有的求速效,常常一進門就問:「有什麼特效方,其他我不想要。」「沒辦法,這就是要下工夫,」李政育搖搖頭說。


中藥製藥過程受到環境天候等影響,牽一髮動全身,好中醫也要下工夫學習了解。


前中醫師公會理事長陳俊明,家傳三代中醫,對於藥材、產地、特性及運用特別拿手。


「從小泡在中藥裡長大,」看來嚴肅的陳俊明展開難得笑容,他提到麻黃容易造成心悸,但它是一個不錯的止咳藥,只要加點甘草煮湯沖進去,就可以降低心悸副作用。


「中醫很多東西得靠自己來,」跟過許多大師級的中醫前輩如朱世宗、于立中等人學習,林高士認為,包括唸書、跟老師,所有的東西都要自己去歸納、消化吸收,知道如何去用,才會不斷地進步。
儘量多了解各家各派的學說,才不會有偏見。資深中醫師張家馴,習慣參考不同版本的書籍,比較之間的差異性,甚至找出錯誤點。
民眾則對一些博通知識的中醫心存感激。


「像是懷孕可不可以吃水果,維生素該怎麼用等,」資深記者林嬪嬙,對於這些醫生抓住新資訊的能力感到滿意。


「好中醫不等於老中醫,」中國醫藥學院教授,專精針灸的林昭庚說,不斷抓取新學問,才是真正的好醫生。


為學從醫的堅持熱情


有些老一輩中醫生雖未經過正規學院訓練,但是他們對於學術的堅持和熱情,卻很讓人佩服。即使年事已高,深居簡出,卻仍然堅持看診帶學生。


跟隨年近九旬的馬光亞老師看診,中醫師韓豐隆描述,老師起早練功,早上看診、下午練字畫畫,閒時還要問問他,電視新聞裡播出需要幫忙的皮膚病患者,電話幾號。「老師看到那病,他有治療過,他說好像可以治得好,」韓豐隆很心急找電話。


「隨時不懂、隨時要問,」氣色紅潤,中氣十足的84歲中醫師張家馴,家學淵源,曾在北京同仁堂工作,對於藥物有深刻的研究。


遇到不確定或是不懂的字,他一定要再查一遍書,然後一筆一筆寫在小紙片上,不斷提醒自己。


「你看,這是可以取代犀牛角的草犀,」找了將近五分鐘,張家馴拿著放大鏡,比著古書上密密麻麻的小字,逐字逐字唸給我們聽。
病人與醫生之間相互的信任關係,也是影響疾病康復的原因。


也有人認為,中醫師特別容易讓人放心。


宜雯第一次看中醫,仍未把脈,醫生看她一眼便說:「你看起來很沒元氣。」然後,就在黃黃的紙上寫下疲倦,是因為透支,透支是該休息卻不休息,有時聊天聊得開心、工作一忙又超支,久而久之便把自己撐壞了,這讓個性好強不服輸的宜紋佩服,「我想把你的疲勞治好,」這句話讓她很感動,也下定決心好好調整自己的生活。


身為政要大老的中醫師,張正懋認為,其實很多病是「心想不開」。一次有位名人找他看病,說上午到某某醫院檢查,醫生在做檢查時,他滿腦子就在想下午要做什麼。


「哎呀,我說你腦子空不下來嘛,快樂在你啊!」張正懋一語說中名人心事。


門診中經常碰到心情鬱結的病人,為感情、為工作,張家馴總要先好好開導一番,「心鎖解開,可以吃得下飯,也可以睡好覺,藥自然可以達到好效果,」張家馴笑說,我的藥特別有效,原因在此。
然而,現代化的中醫,也面臨一些問題。


比如,中醫素質良莠不齊,從神醫到庸醫,存在著兩極化的極大差異。


有些中醫生通過考試卻不思進取,不求甚解,很容易誇大療效、斷章取義延誤病情。


根據衛生署統計,至民國89年底,我國執業中醫師數為3733人,其中6成為特考(不限學歷,自學可報考,通過後經18個月的理論及實習經驗即可開業)及格,僅有3成為正規醫學教育。


特考的出現,有其時代意義與背景。


台灣光復後因領有執照的中醫師不到20人,且當時未有正規中醫學校,政府為延攬更多民間中醫人才,因此廣開醫學之門,以不限學歷的特考制度,鼓勵參加中醫師考照。


但由於現在中醫師人力已呈現飽和狀態,中醫界希望在「質」上做提升。


「中醫要做好,一定要大學教育,」中國醫藥研究所所長陳介甫肯定地說,未來中醫師培育,都可以經由正規的教育管道。


因此,政府預計民國94年停止辦理最後一次中醫師檢定考試;已及格者,可參加特考,直到民國100年時,全面取消特考制度。


缺乏臨床治療環境


缺乏中醫住院,沒有中西醫結合治療環境、臨床住院訓練,中醫師臨床見、實習經驗不足,也會影響中醫執業水準品質。


「西醫有一套完整的學習模式,中醫存在很多變數,」林高士指出,西醫的訓練系統可以慢慢的累積知識,短時間便可以有相當不錯的效果,但中醫缺乏臨床訓練,書本知識無法得到印證。


「我們沒有做好接生的準備,」長庚中醫部副院長張恆鴻語氣凝重地指出,學生書都唸完了,就是找不到地方實習。


前台大醫學院院長,醫學界前輩楊思標教授發現,目前中國醫藥學院學生,大部份畢業後仍是會往西醫發展,對於改革中醫沒有實質上的幫助。


他認為應儘快訂定中醫教學醫院設置標準、臨床實習,住院醫師訓練,讓畢業生能夠執行發展中西結合療效。


「愈早實習,中醫學生成長速度加快,」三十多年的教學經驗,陳介甫忍不住憂心。


此外,也有人提到,可以靠科學儀器,協助經驗提升。比方利用經絡穴道診斷儀器,監測診斷和研究。


上課的時候,張恆鴻教授把電子化舌診的照片,像幻燈片一樣啪啪啪啪秀出來,不再只有文字的敘述,可以清楚看到實際的樣子,就像看了一百多個病人一樣,可以加深印象。


「你可以不斷做比對,利用電腦做局部放大,」帶領我們參觀舌診、脈診儀器電子儀器的張恆鴻表示,儀器可以彌補經驗上的不足。


適當使用現代化儀器


再者,因法律規定中醫不得使用血壓計、溫度計或X光等,也使得中西醫結合的工作雪上加霜。


過往因為特考及格的中醫師並未接受足夠的醫學訓練,為求安全起見,限制重重,現在中醫師有西醫師執照和完整訓練,「但是我們中醫還是只能用望聞問切和典籍處方,這樣要做中西醫整合,要怎麼做?」陳介甫覺得有法令有必要做修正。


提倡中西醫整合教育的楊思標認為,新生代中醫應可以「適量開放」使用社區常備的西醫診斷儀器,如心電圖、超音波、一般臨床檢驗等,該中即中,該西即轉出。


「新生代中醫師最適合全民健保,」楊思標認為,細心的照顧、兼顧老人醫療保健發揮功能,中醫師做為社區基層或家庭醫師相當合適。「中醫也是一種醫師,應該做一個專科的中醫師,」楊思標說,是不是願意開放中西醫同時發展,這考驗執政者的智慧。


中醫界目前也有朝向中醫專科化的看法。藉由反覆的經驗累積,更快抓到疾病的蛛絲馬跡,做確切的診斷;另方面也可針對各種不同病症做深入研究,找出適當的解答。


中醫是奇蹟還是巧合?


其實,最根本的問題還是在於,中醫的描述需要更多的科學語彙,才能與現代醫學接軌,增進彼此了解。


「中醫師最大問題是不注重數據,較易訴諸於感覺,缺乏準確的定量描述,」張恆鴻提到。


人體感官靈敏度和辨識度有限,只能靠判斷,如此需要長時間累積經驗,這是阻礙中醫進步的原因之一。


中醫不科學,是因為每人診斷不一樣,不大公開,又有家傳秘方,而且偶然治癒就誇張療效,經過多年對於兩岸醫學教育的觀查,楊思標教授認為,這是沒意義的統計,「科學純度低,」中醫裡還多很多的盲點待解決。


且對於中醫基礎理論的科學解釋,楊思標認為目前研究速度太慢。


他認為中國大陸已實施半世紀的「診斷以西式為主,中式為輔,治療以中式為主,西式為輔」的中西醫結合醫學十分讚賞,他認為這是他心目中的新生代中醫師,也就是中西結合醫師。


「不過,用藥還是以中藥為主,儘量少用西藥,」楊思標教授語重心長地提醒。


打造未來中醫師


住院醫師第一年的韓豐隆已考取中西醫執照,大學一年級就把爸爸送他的《湯頭歌訣》(中藥藥方集錦)唸完,因採訪馬光亞老師成為「作夢也想不到可以跟他診」的學生,護理人員說韓醫生非常認真,還包下副院長(張恆鴻)所有的門診要跟診。


晚上8點20分,韓豐隆才從林口下班,飯也沒吃。


「我不知道可不可以做到和老師這個程度一樣,」180多公分的高個子,韓豐隆突然有點沮喪地說,「中醫這條路是這麼不確定。」


學校唸書的時候,西醫的同學已經考完跑出去玩,自己的考試還要整整考上三星期,每個寒暑假都要實習,難得喘口氣。


不過,他不打算放棄。「老醫師們連結了歷史和過去,現在把它交給我們,未來就看我們怎麼走出中醫的一條新路。」


歷史如同一條長鏈,繫著過去與未來的兩端,得靠現在來做連結。


醫學經由不斷地嘗試,累積錯誤的豐富經驗及傳承,才能發展到今天的地步,未來的醫師或是醫學會是何種樣貌,考驗的正是現代人的智慧。


資料來源 : 康健雜誌 文/林貞岑 

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